Herzlich Willkommen

Angaben und Informationen
für die Zeit vor, während und nach der Reha.

Ihre persönlichen Angaben vor der Reha

Für den Beginn Ihrer Reha-Maßnahme benötigen wir von Ihnen einige Angaben.
Füllen Sie bitte die nachfolgenden Formularfelder aus.

    Anrede

    Ihr Vorname

    Ihr Nachname

    Ihr Geburtsdatum

    Ihre Telefonnummer

    Bitte geben Sie uns, wenn möglich, eine Notfalltelefonnummer, mit Name und Vorname der Kontaktperson.

    Ihre E-Mailadresse

    Sind Sie aufgrund der Reha Diagnose krankgeschrieben?
    Ich bin arbeitsfähigIch bin aufgrund der Reha Diagnose krankgeschrieben

    Sie haben zwei Möglichkeiten zu uns zu kommen.

    1. Möchten Sie die öffentlichen Verkehrsmittel nutzen?
    janein

    Benötigen Sie eine Fahrkarte für öffentliche Verkehrsmittel, um kostenfrei fahren zu können?
    janein

    2. Möchten Sie mit dem eigenen PKW anreisen?
    janein

    Da Sie täglich 5-6 Stunden bei uns sind, bieten wir Ihnen kostenfreie Verpflegung an.
    Ich möchte die Verpflegung in Anspruch nehmen.
    neinja

    Möglichkeiten der Verpflegung
    VollkostDiabetikerkostReduktionskostVegetarisch

    Besteht bei Ihnen eine Nahrungsmittelunverträglichkeit oder müssen wir etwas anderes berücksichtigen? (kein Pflichtfeld)
    neinja

    Angaben zur Nahrungsmittelunverträglichkeit (kein Pflichtfeld)

    Haben Sie in den nächsten 6 Monaten Urlaub geplant ?
    neinja

    Geplanter Urlaub von bis einschließlich

    ---

    Bitte halten Sie sich für die Zeit der Rehamaßnahme von Montag bis Freitag den Zeitraum von 07:30 Uhr bis 17:00 Uhr frei,
    da wir in diesem Zeitfenster Ihre 5-6 stündige Anwesenheit planen.

    Möchten Sie uns über diese Angaben hinaus eine Nachricht schreiben? (kein Pflichtfeld)

    Checkliste SARS-CoV-2 (Coronavirus)
    Im Rahmen der Infektionsprävention möchten wir Ihnen vor Beginn Ihrer Maßnahme folgende Fragen stellen:

    Haben Sie Zeichen eines Infekts?
    neinja

    Wenn ja, welche?
    Trockener Husten
    janein

    Fieber
    janein

    Störung von Geruchs- und Geschmackssinn
    janein

    Sind Sie wegen der Symptome in ärztl. Behandlung?
    janein

    Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer auf Corona positiv getesteten Person?
    janein

    Waren Sie in den letzten 14 Tagen in einem Risikogebiet oder leben Sie in häuslicher Gemeinschaft mit einem Reiserückkehrer?
    janein

    Bestehen aufgrund einer Vorerkrankung Bedenken bezüglich der Durchführung der Maßnahme (mit behandelndem Arzt abgeklärt)?
    janein

    Wir bitten Sie um Verständnis für diese Abfrage und bedanken uns für Ihre Mitarbeit.
    Mit dem Absenden des Fragebogens bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben und verpflichten sich,
    uns umgehend zu informieren, sollte sich an den oben gemachten Angaben etwas ändern.

    Zustimmung zur Datenschutzerklärung
    Mit dem Absenden Ihrer Angaben erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung.

    Fragebogen zur beruflichen Belastung (SIBAR)

    Damit wir Ihre Rehabilitationsmaßnahme so passgenau wie möglich für Sie gestalten zu können, möchten wir Sie bitten, uns Ihre subjektiv erlebte Belastungssituation während Ihrer beruflichen Tätigkeit mithilfe des Fragebogens mitzuteilen.

      Tragen Sie für die Zuordnung bitte erneut Ihren Namen sowie Ihr Geburtsdatum ein - vielen Dank.
      Ihr Vorname

      Ihr Nachname

      Ihr Geburtsdatum

      1.
      Fragen zu Ihrer Person


      Alter

      2.
      Sind Sie zur Zeit erwerbstätig?

      Wie viele Stunden pro Woche?

      Welche Tätigkeit üben Sie aus?

      Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (Frührente aus Gesundheitsgründen) seit

      arbeitslos/erwerbslos seit

      3.
      Welchen höchsten Schulabschluss haben Sie ?

      4.
      Sind Sie zur Zeit krankgeschrieben ?

      krankgeschrieben seit wieviel Wochen

      krankgeschrieben wegen

      5.
      Wie lange waren Sie in den vergangenen 12 Monaten krankgeschrieben oder arbeitslos ?

      Krankgeschrieben war ich in Wochen insgesamt:

      Arbeitslos war ich in Wochen insgesamt:

      6.
      Angesichts ihrer Gesundheit: Wie beurteilen Sie selbst Ihre jetzige berufliche Leistungsfähigkeit ?

      7.
      Sind Sie durch Ihren jetzigen Gesundheitszustand in Ihrer Erwerbsfähigkeit dauerhaft gefährdet?

      8.
      Können Sie Ihre berufliche Tätigkeit trotz Ihrer Beschwerden zukünftig noch weiter ausüben?

      9.
      Wann glauben Sie angesichts Ihres Gesundheitszustandes wieder arbeiten zu können oder dem Arbeitsmarkt
      zur Verfügung zu stehen?

      Innerhalb von...

      10.
      Wenn Sie an Ihren derzeitigen Gesundheitszustand und Ihre berufliche Leistungsfähigkeit denken:
      Glauben Sie, dass Sie bis zum Erreichen des Rentenalters berufstätig sein können?

      11.
      Überlegen Sie, einen Antrag auf Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (Frührente aus Gesundheitsgründen)
      zu stellen?

      janeinIch habe bereits einen Rentenantrag gestellt und zwar am

      12.
      Insgesamt ist meine berufliche Situation für mich...

      13.
      Wären während der Rehabilitation Therapieangebote zum Thema Beruf für Sie persönlich hilfreich...

      für mich vermutlich...

      14.
      Was ist bei Ihrer jetzigen (letzten) beruflichen Situation für Sie persönlich belastend?

      Die körperlichen Anforderungen (z.B. schwere Arbeit, ungünstige Körperhaltung)

      Stress und Ärger bei der Arbeit

      Die Sorge um den Arbeitsplatz

      Doppelbelastung Arbeit und Haushalt/Familie

      Unzureichende Auslastung, Unterforderung

      Ärger, Konflikte mit Kollegen o. Vorgesetzten, das Betriebsklima

      Unangemessene Bezahlung, schlechte Aufstiegsmöglichkeiten, fehlende Anerkennung

      15.
      Welche Therapieangebote zum Thema Beruf in der Rehabilitation wären für Sie persönlich vermutlich
      hilfreich?

      für mich vermutlich…

      Therapieangebote zum Thema Arbeit und Beruf insgesamt

      Ausführliche Testung, was ich angesichts meines Gesundheitszustandes bei der Arbeit noch kann und was nicht

      Hilfestellungen zum Umgang mit Stress, Ärger und Problemen bei der Arbeit

      Hilfestellungen für meine Beschwerden, um speziell im Beruf besser klarzukommen (z.B. rückenschonendes Arbeiten)

      Training meiner beruflichen Leistungsfähigkeit

      Beratung bei sozial- und arbeitsrechtlichen Problemen (z.B. Rentenantragstellung, Kündigung, Arbeitsplatzwechsel, …)

      Hilfestellungen bei der Suche nach beruflichen Alternativen

      Anderes (bitte eintragen):

      Wir bitten Sie um Verständnis für diese Abfrage und bedanken uns für Ihre Mitarbeit.
      Mit dem Absenden des Fragebogens bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben und verpflichten sich,
      uns umgehend zu informieren, sollte sich an den oben gemachten Angaben etwas ändern.

      Zustimmung zur Datenschutzerklärung
      Mit dem Absenden Ihrer Angaben erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung.

      Informationen zur Rehabilitation

      Am Aufnahmetag melden Sie sich bitte 15 Minuten vor Ihrem ersten Termin an unserer Rezeption.

      Bringen Sie bitte mit:

      • Den ausgefüllten Anamnesebogen

      • Ihre Versichertenkarte

      • Ihnen vorliegende Befunde, wie Röntgenbilder oder EKG, Angaben über ansteckende Krankheiten sowie Medikamente, die Sie zurzeit einnehmen

      • Eine Pfandgebühr in Höhe von 20€ für ein Behandlungstuch sowie einen kleinen Kleiderspind, der Ihnen für die Dauer Ihrer Maßnahme zur Verfügung steht.

      Zur Medizinischen Trainingstherapie in unserer Einrichtung benötigen Sie Sportkleidung, feste Turnschuhe sowie ein kleines Handtuch. Es stehen Umkleiden und Duschen zur Verfügung. Gerne können Sie auch in Sportkleidung anreisen.

      Zufriedenheitsbefragung nach der Rehabilitation