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Angaben und Informationen
für die Zeit vor, während und nach der Reha.

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1. Ihre persönlichen Angaben vor der Reha

2. Informationen zur Rehabilitation

3. Zufriedenheitsbefragung nach der Rehabilitation

Ihre persönlichen Angaben vor der Reha

Für den Beginn Ihrer Reha-Maßnahme benötigen wir von Ihnen einige Angaben.
Füllen Sie bitte die nachfolgenden Formularfelder aus.

    Anrede

    Ihr Vorname

    Ihr Nachname

    Ihr Geburtsdatum

    Ihre Telefonnummer

    Bitte geben Sie uns, wenn möglich, eine Notfalltelefonnummer, mit Name und Vorname der Kontaktperson.

    Ihre E-Mailadresse

    Bei Ihnen ist eine Operation geplant, bzw. durchgeführt worden.
    Ergibt Sich dadurch bei Ihnen eine Gehbeeinträchtigung?
    janein

    Sie haben drei Möglichkeiten zu uns zu kommen.

    1. Möchten Sie die öffentlichen Verkehrsmittel nutzen?
    janein

    Benötigen Sie eine Fahrkarte für öffentliche Verkehrsmittel, um kostenfrei fahren zu können?
    janein

    2. Möchten Sie mit dem eigenen PKW anreisen?
    janein

    3. Ich benötige Ihren Fahrdienst.
    janein

    Sie haben zwei Möglichkeiten zu uns zu kommen.

    1. Möchten Sie die öffentlichen Verkehrsmittel nutzen?
    janein

    Benötigen Sie eine Fahrkarte für öffentliche Verkehrsmittel, um kostenfrei fahren zu können?
    janein

    2. Möchten Sie mit dem eigenen PKW anreisen?
    janein

    Da Sie täglich 5-6 Stunden bei uns sind, bieten wir Ihnen kostenfreie Verpflegung an.
    Ich möchte die Verpflegung in Anspruch nehmen.
    neinja

    Möglichkeiten der Verpflegung
    VollkostDiabetikerkostReduktionskostVegetarisch

    Besteht bei Ihnen eine Nahrungsmittelunverträglichkeit oder müssen wir etwas anderes berücksichtigen? (kein Pflichtfeld)
    neinja

    Angaben zur Nahrungsmittelunverträglichkeit (kein Pflichtfeld)

    Bitte halten Sie sich für die Zeit der Rehamaßnahme von Montag bis Freitag den Zeitraum von 07:30 Uhr bis 17:00 Uhr frei,
    da wir in diesem Zeitfenster Ihre 5-6 stündige Anwesenheit planen.

    Möchten Sie uns über diese Angaben hinaus eine Nachricht schreiben? (kein Pflichtfeld)

    Checkliste SARS-CoV-2 (Coronavirus)
    Im Rahmen der Infektionsprävention möchten wir Ihnen vor Beginn Ihrer Maßnahme folgende Fragen stellen:

    Haben Sie Zeichen eines Infekts?
    neinja

    Wenn ja, welche?
    Trockener Husten
    janein

    Fieber
    janein

    Störung von Geruchs- und Geschmackssinn
    janein

    Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Kontakt zu einer auf Corona positiv getesteten Person?
    janein

    Waren Sie in den letzten 14 Tagen in einem Risikogebiet oder leben Sie in häuslicher Gemeinschaft mit einem Reiserückkehrer?
    janein

    Bestehen aufgrund einer Vorerkrankung Bedenken bezüglich der Durchführung der Maßnahme (mit behandelndem Arzt abgeklärt)?
    janein

    Wir bitten Sie um Verständnis für diese Abfrage und bedanken uns für Ihre Mitarbeit.
    Mit dem Absenden des Fragebogens bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben und verpflichten sich,
    uns umgehend zu informieren, sollte sich an den oben gemachten Angaben etwas ändern.

    Zustimmung zur Datenschutzerklärung
    Mit dem Absenden Ihrer Angaben erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung.

    Informationen zur Rehabilitation

    Am Aufnahmetag melden Sie sich bitte 15 Minuten vor Ihrem ersten Termin an unserer Rezeption.

    Bringen Sie bitte mit:

    • Den ausgefüllten Anamnesebogen

    • Ihre Versichertenkarte

    • Ihnen vorliegende Befunde, wie Röntgenbilder oder EKG, Angaben über ansteckende Krankheiten sowie Medikamente, die Sie zurzeit einnehmen

    • Eine Pfandgebühr in Höhe von 20€ für ein Behandlungstuch sowie einen kleinen Kleiderspind, der Ihnen für die Dauer Ihrer Maßnahme zur Verfügung steht.

    Zur Medizinischen Trainingstherapie in unserer Einrichtung benötigen Sie Sportkleidung, feste Turnschuhe sowie ein kleines Handtuch. Es stehen Umkleiden und Duschen zur Verfügung. Gerne können Sie auch in Sportkleidung anreisen.

    Zufriedenheitsbefragung nach der Rehabilitation